B2B
Nome
*
Celular
*
Ex. 21900000000
E-mail
*
[email protected]
(preencha o número de telefone caso não possua e-mail)
Gênero
*
Masculino
Feminino
Outros
Qual a idade?
*
Até 18 anos
Entre 19 a 25 anos
Entre 26 a 35 anos
Entre 36 a 45 anos
Entre 46 a 60 anos
Entre 61 a 70 anos
Acima de 70 anos
Especialidade
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Alergologia
Angiologia
Cardiologia
Cirurgia Geral
Clínico Geral
Dermatologia
Endocrinologia
Gastroenterologia
Geriatra
Ginecologia
Hematologia
Mastologia
Nefrologia
Neuropediatria
Nutrição
Oftalmologia
Ortopedia
Otorrino
Pediatria
Pneumologia
Psiquiatria
Psicologia
Reumatologia
Urologia
Proctologia
Exame Cardíaco
Exame de Imagem
Exame Laboratorial
Outros
Observação
Local do Evento
*
Local onde o Evento foi realizado
Já é cliente Clubflex?
*
Sim
Ainda não
Possui plano de saúde?
*
Sim, tenho atualmente
Não, mas já tive
Não, nunca tive
Apresenta oportunidade para qual Empresa?
*
Segmedic(Convênio)
Clubflex
Novidade
Chegamos em Campo Grande!
